Dokumentasi
keperawatan Implementasi
A.
Pengertian
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang
diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Komponen yang ada pada format Untuk kesuksesan pelaksanaan
implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).dokumentasi implementasi pada
pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam
medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Nomor diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil,
respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.
B.
Pedoman Dalam Melaksanakan
Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
(Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
1). Berdasarkan respons klien.
2).Berdasarkan ilmu pengetahuan,
hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode
etik keperawatan.
3). Berdasarkan penggunaan
sumber-sumber yang tersedia.
4). Sesuai dengan tanggung jawab dan
tanggung gugat profesi keperawatan.
5). Mengerti dengan jelas
pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6). Harus dapat menciptakan adaptasi
dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk
merawat diri sendiri (Self Care).
7). Menekankan pada aspek pencegahan
dan upaya peningkatan status kesehatan.
8). Dapat menjaga rasa aman, harga
diri dan melindungi klien.
9). Memberikan pendidikan, dukungan
dan bantuan.
10). Bersifat holistik.
11). Kerjasama dengan profesi lain.
12). Melakukan dokumentasi
C.
Katagori dalam Implementasi
Keperawatan.
Menurut
Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1.
Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim
keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2.
Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal
personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3.
Technical implementations, meliputi
pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan,
menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang
abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan
lain-lain.
Sedangkan
dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai
dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam
pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1.
Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh
perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan
kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan
psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien,
melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2.
Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas
dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya,
seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus,
kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam
tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat,
dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat,
ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis
pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan
tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3.
Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari
profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya,
misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran
dari bagian fisioterapi.
D.
Metode Implementasi
1. Membantu dalam aktifitas
kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang
biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan
yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim
perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan
yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional,
intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajiakan prinnsip, prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan
kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan
langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang
merugikan.
6. Tindakan preventif.
7. Teknik tepat dalam memberikan
perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
8. Tindakan menyelammatkan jiwa.
9. Mencapai tujuan perawatan.
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja
dari anggota staf lain
Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai
dengan standar keperawatan.
E.
Tahap Implementasi
1. Pada tahap persiapan.
- Menggali perasaan, analisis kekuatan dan
keterbatasan professional pada diri sendiri
· Memahami
rencana keperawatan secara baik
· Menguasai
keterampilan teknis keperawatan
· Memahami
rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan
· Mengetahui
sumber daya yang diperlukan
· Memahami
kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan
· Memahami
standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan
· Memahami
efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul
· Penampilan
perawat harus menyakinkan
2. Pada
tahap pelaksanaan.
· Mengkomunikasikan/
menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan oleh perawat.
· Beri
kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan
yang telah diberikan oleh perawat.
· Menerapkan
pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis
keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
· Hal-hal
yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon
klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3. Pada
tahap terminasi
· Terus
memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
· Tinjau
kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
· Rapikan
peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
· Lakukan
pendokumentasian.
F.
Petunjuk
pendokumentasian implementasi
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas,
tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di
tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit,
Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali /
menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan
waktu, jam pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00,
memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong,
tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil:
suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin
setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk
menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon
pasien terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan,
kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan
invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin
pacia lokasi tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi
lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar
pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan
keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko
tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi
yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap,
bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata kata kunci dan
simbol¬-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan
kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas
maksud.¬
Contoh : Klien nampak cemas (salah),
klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan
"ingin bertemu' suaminya dulu sebelum mati'
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan
prosedur rumah sakit untuk penggunaan format